学生姓名

学号

序号

免修课程名称

课程类别

学分

成绩

修读学期

备注

（免修原因）

1

2

3

4

学生所在学院意见

分管领导签字：

                                            年 月 日

开

课

学

院

意

见

分管领导签字：

                                    年   月   日

教

务

处

意

见

                                      分管领导签字：

                                                  年   月   日