附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校： 院（系）： 专业： 年级：
学生本人基本情况 |
姓 名 |
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性 别 |
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出生年月 |
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民 族 |
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身份证号 码 |
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政治面貌 |
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入学前 户 口 |
□城镇 □农村 |
家 庭 人口数 |
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毕业 学校 |
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个人 特长 |
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孤 残 |
□是□否 |
单 亲 |
□是□否 |
烈士或优抚对象子女 |
□是□否 |
家庭通讯信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
（区号）－ |
家庭成员情况 |
姓名 |
年龄 |
与学生 关系 |
工作（学习）单位 |
职业 |
年收入（元） |
健康状况 |
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影响家庭经济 状况有关信息 |
家庭人均年收入 （元）。学生本学年已获资助情况 。 家庭遭受自然灾害情况： 。家庭遭受突发意外事件： 。 家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 。 家庭成员失业情况： 。家庭欠债情况： 。 其他情况： 。 |
签章 |
学生本人 |
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学生家长或监护人 |
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学生家庭所在地乡镇或街道民政部门 |
经办人签字： 单位名称： （加盖公章） 年 月 日 |
民政部门信息 |
详细通讯地址 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
（区号）－ |
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。
