易制毒化学品领用申请

领用易制毒化学品的用途：

申请人签字：                                   年   月   日

我单位（本人）保证将领用的易制毒化学品用于合法用途，在任何情况下不用于制造毒品，不挪作它用，不私自转让给其他单位或个人，并加强易制毒化学品管理，落实专人管理、如实登记制度，自觉接受监督检查。如有违反上述承诺，致使易制毒化学品流入非法渠道我单位（本人）自愿接受相应处罚。

使用单位负责人签字（公章）：                    年   月   日

现有库存情况（教务处填写）:

核对人（公章）：                                年   月   日

易制毒药品交付说明：

本表所有药品已经按时交付。

领用人签名：          发放人签名：               年   月   日

备注：